大館市(おおだてし) 匠と歴史を伝承し誇りと宝を力に変えていく「未来創造都市」

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福祉医療費受給者証交付(更新)申請書

 乳幼児(未就学児)および小学生、ひとり親家庭の児童、身体障害者手帳や療育手帳をお持ちのかたには、申請により福祉医療費受給者証を交付します。
 健康保険証と一緒に医療機関窓口へ提示すると、医療費の自己負担分の一部、または全額を補助します。
 所得制限やその他の要件がありますので、詳しくはホームページ上でご確認いただくか、直接担当窓口へお問い合わせください。

【乳幼児および小学生の制度はこちら】【ひとり親家庭の制度はこちら】【心身障害者の制度はこちら】
 

用紙ダウンロード

 福祉医療費受給者証交付(更新)申請書(PDF:129.8KB)
 福祉医療費受給者証交付(更新)申請書【記入例:乳幼児及び小学生】(PDF:181.5KB)
 福祉医療費受給者証交付(更新)申請書【記入例:ひとり親家庭】(PDF:152.5KB)
 福祉医療費受給者証交付(更新)申請書【記入例:身体障害者】(PDF:151.6KB)

住所や健康保険などが変更になった際は届出が必要です。
 住所・保険等変更届書(PDF:57.1KB)
 住所・保険等変更届書【記入例:住所変更】(PDF:65.3)

印刷するときの用紙

 用紙サイズ(A4)
 用紙の種類(白紙・再生紙)
 

申請に必要なもの

 受給者の健康保険証
 印鑑
 身体障害者手帳や療育手帳(手帳をお持ちのかたのみ)
 

記入方法

 太枠の中を記入してください。
 代筆や代理人による申請もできますが、受給されるかたの名前で申請してください。
 受給者が未成年の場合は、親権者の名前で申請してください。
 

申請届出場所

 大館市市民部保険課 医療給付係
 比内総合支所 市民生活係
 田代総合支所 市民生活係
 

手数料

 不要です。
 

問い合わせ先

大館市市民部保険課 医療給付係
 〒017-8555
 秋田県大館市字中城20番地
 TEL:0186-43-7046


比内総合支所 市民生活係
 〒018-5792
 秋田県大館市比内町扇田字新大堤下93番地6
 TEL:0186-43-7094


 田代総合支所 市民生活係
  〒018-3595
 秋田県大館市早口字上野43番地1
 TEL:0186-43-7099
 

その他

※転入されたかたは所得課税証明書が必要な場合があります。
(転入時期により必要な場合がありますので、お問い合わせください)
※所得金額のほか、扶養人数、各種の控除額、市県民税額のわかるものです。

このページに関するお問い合わせ
 大館市 市民部 保険課 医療給付係

  〒017-8555
  秋田県大館市字中城20番地
   TEL:0186-43-7046
   FAX:0186-49-1198
   e-mail:iryo@city.odate.lg.jp
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