大館市(おおだてし) 匠と歴史を伝承し誇りと宝を力に変えていく「未来創造都市」

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福祉医療費の支給申請

 福祉医療費助成を受けているかたが次の場合に該当するときは、申請により保険診療の自己負担分の給付が受けられます。

  1. 県外の医療機関を受診したとき
  2. やむを得ない理由で福祉医療費受給者証を持たずに医療機関を受診したとき
  3. 医療用装具(コルセット等)を作成したとき
  4. 訪問看護を受けたとき
  5. 未熟児養育医療などの公費負担医療制度の自己負担分を支払ったとき

※健康保険が適用されない治療や薬の容器代、入院時の食事代などは対象になりません。
※健康保険からの高額療養費や附加給付金等がある場合は、その給付を受けた残りが自己負担分となります。
 

用紙ダウンロード

 福祉医療費支給申請書(PDF:108KB)
 福祉医療費支給申請書【記入例】(PDF:211KB)
 

印刷するときの用紙

 用紙サイズ(A4)
 用紙の種類(白紙・再生紙)
 

申請に必要なもの

 健康保険証
 福祉医療費受給者証
 印鑑
 領収書原本
 通帳
 債権者登録申請書(初めて申請する時に、会計課会計係よりダウンロードしてください。)
 補装具費用の申請の場合は、医師の診断書と加入健康保険からの療養費支給決定通知書の写し
 

申請届出場所

 大館市市民部保険課 医療給付係
 比内総合支所 市民生活係
 田代総合支所 市民生活係
 

問い合わせ先

大館市市民部保険課 医療給付係
 〒017-8555
 秋田県大館市字中城20番地
 TEL:0186-43-7046

比内総合支所 市民生活係
 〒018-5792
 秋田県大館市比内町扇田字新大堤下93番地6
 TEL:0186-43-7094

田代総合支所 市民生活係
 〒018-3595
 秋田県大館市早口字上野43番地1
 TEL:0186-43-7099

このページに関するお問い合わせ
 大館市 市民部 保険課 医療給付係

  〒017-8555
  秋田県大館市字中城20番地
   TEL:0186-43-7046
   FAX:0186-49-1198
   e-mail:iryo@city.odate.lg.jp
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