大館市(おおだてし) 匠と歴史を伝承し誇りと宝を力に変えていく「未来創造都市」

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福祉医療費の支給申請

 福祉医療費助成を受けているかたが次の場合に該当するときは、申請により保険診療の自己負担分の給付が受けられます。

  1. 県外の医療機関を受診したとき
  2. やむを得ない理由で福祉医療費受給者証を持たずに医療機関を受診したとき
  3. 医療用装具(コルセット等)を作成したとき
  4. 訪問看護を受けたとき
  5. 未熟児養育医療などの公費負担医療制度の自己負担分を支払ったとき

※健康保険が適用されない治療や薬の容器代、文書料や入院時の食事代などは対象になりません。
※健康保険からの高額療養費や附加給付金等がある場合は、その給付を受けた残りが自己負担分となります。

 

申請に必要なもの

 ○初めて申請するとき

申請書ダウンロード

 申請書は窓口に用意していますが、郵送で申請する場合など、申請書の印刷が必要なときはこちらをA4サイズの白紙、再生紙に印刷してください。

 福祉医療費支給申請書(PDF:97KB)
 福祉医療費支給申請書【記入例】(PDF:165KB) 

 加入している健康保険が社会保険または国保組合のかたは、以下の同意書の提出も必要です。

 同意書(PDF:47KB)                                                   
 同意書【記入例】(PDF:83KB)

 

問い合わせ先

大館市市民部保険課 医療給付係
  〒017-8555
  秋田県大館市字中城20番地
  TEL:0186-43-7046

比内総合支所 市民生活係
  〒018-5792
  秋田県大館市比内町扇田字新大堤下93番地6
  TEL:0186-43-7094

田代総合支所 市民生活係
  〒018-3595
  秋田県大館市早口字上野43番地1
  TEL:0186-43-7099

このページに関するお問い合わせ
 大館市 市民部 保険課 医療給付係

  〒017-8555
  秋田県大館市字中城20番地
   TEL:0186-43-7046
   FAX:0186-49-1198
   e-mail:iryo@city.odate.lg.jp
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