大館市(おおだてし) 匠と歴史を伝承し誇りと宝を力に変えていく「未来創造都市」

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予防接種委任状


予防接種を受けるときは保護者(父母)の同伴が原則ですが、やむを得ず保護者以外(祖父母など)が同伴する場合、委任状の提出が必要になります。委任状がない場合は、接種できません。委任状の様式は、健康推進課及び実施医療機関にも設置しています。

 

用紙ダウンロード

予防接種委任状.pdf

印刷するときの用紙


○用紙サイズ:A4
○用紙の種類:白紙・再生紙
 

申請に必要なもの


○ありません
 

記入方法


○保護者(父母)以外のかたが予防接種に同伴する場合は、事前に委任状を保護者が記入して、接種日に持参してください。
 

申請届出場所


○実施医療機関
 

手数料


○無料

 

このページに関するお問い合わせ
 大館市 福祉部 健康課 健康企画係

  〒017-0897
  秋田県大館市字三ノ丸55番地
   TEL:0186-42-9055
   FAX:0186-42-9054
   e-mail:ho.soumu@city.odate.lg.jp
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