大館市(おおだてし) 匠と歴史を伝承し誇りと宝を力に変えていく「未来創造都市」

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介護保険 各種届出書類一覧

 以下の届出書類がダウンロードできるようになりましたので、ご活用ください。

 

介護給付費過誤申立依頼書(事業所向け)

 介護給付費の請求で、一度決定済みの請求について取り下げを行う場合に提出する書類です。


  ◆介護給付過誤申立依頼書(Excel:49KB)

 

介護保険 施設入退所連絡票(事業所向け)

 介護保険施設に、入所または退所された場合に提出する書類です。


  ◆介護保険 施設入所・退所連絡票(Excel:44KB)
 

介護保険 要介護・要支援認定申請取下書

 介護保険のサービスを利用するために申請したが、本人がサービスの利用を希望しなくなった、病院に入院にしていて、退院の見込みがあったので申請したが、病状が急変し退院できなくなったなど、要介護・要支援認定申請をしていたが、認定の必要がなくなった場合に提出する書類です。


  ◆介護保険 要介護・要支援認定申請取下書(Excel:48.5KB)
 

介護保険 被保険者証等再交付申請書

 紛失等により、被保険者証等の再交付が必要な場合に提出する書類です。


  ◆介護保険 被保険者証等再交付申請書(Excel:29KB)
 

介護保険料・高額サービス費通知書転送依頼書

 住民票と居住している住所が違うため、実際に居住している住所に通知書類を送ってほしい場合に提出する書類です。 


  ◆介護保険料・高額サービス費通知書転送依頼書(Excel:24KB)
 

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

 介護保険の要介護認定を受けた後、居宅介護支援事業所(ケアマネージャー)が決まった時は届出が必要です。また、要支援から要介護に区分が変更になった、居宅介護支援事業所を変えたなど、変更があった場合も届出が必要です。
 届出は、居宅介護支援事業所(ケアマネージャー)を通していただくと便利です。


  ◆居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(Excel:32KB)
 

介護保険(介護予防)福祉用具購入費支給申請書

 介護保険の要介護認定を受けているかたが、福祉用具を購入し、購入した分の費用を支給申請する時に提出する書類です。
 福祉用具購入を希望されるかたは、ケアマネージャーへご相談ください。

 【購入できる福祉用具】
  ◆腰掛便座(補高、立ち上がり補助、居室利用型)
  ◆入浴補助用具(いす、手すりなど)
  ◆自動排泄処理装置の交換可能部品
  ◆簡易浴槽(空気式、折り畳み式)
  ◆移動用リフトのつり具の部分

※県の指定を受けている事業者からの購入が対象となりますので、ご注意ください。
 


  ◆福祉用具購入費支給申請書(償還払用)(Excel:41.5KB)
  ◆福祉用具購入費支給申請書(受領委任払用)(Excel:43.0KB)
 

記入の際の注意事項


・上記エクセルデータを、パソコンに保存してからご利用ください。
・エクセル内に見本がありますので、参考にしてください。

このページに関するお問い合わせ
 大館市 福祉部 長寿課 介護保険係

  〒017-0897
  秋田県大館市字三ノ丸103番地4
   TEL:0186-43-7055
   FAX:0186-42-8532
   e-mail:kaigo@city.odate.lg.jp
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